NÖROPATİK AĞRI VE NEVRALJİLER

Nöropatik Ağrı ve Nevraljiler

Nöropatik ağrı ve nevraljiler vücutta çeşitli nedenlerle oluşan sinir hasarlarına bağlı olarak ortaya çıkan ağrılardır. Bu hasar bir travmaya, şeker gibi sistemik bir hastalığa, mikrobik bir hastalığa bağlı olabileceği gibi bazen nedeni anlaşılamayan nevralji şeklinde ağrılar da ortaya çıkabilir.

Nöropatik ağrıyı en çok ortaya çıkaran nedenler şu şekilde sıralanabilir:

• Enflamasyon (yangı)
• Zona  gibi enfeksiyonlar
• Kanser kemoterapisi
• Radyasyon tedavisi
• Cerrahi
• Tümörlere bağlı sinir basısı
• Omurilikten çıkan sinirlere bası (disk fıtığı gibi)
• Şeker, tiroid hastalıkları, anemi (kansızlık)
• Sinirlerde kendiliğinden oluşan yaşa bağlı veya genetik bozulmalar
• İnme gibi beyin hasarları.

Nöropatik ağrı birçok diğer ağrı tipinden farklı şekilde hissedilir. Sıklıkla keskin, zonklayıcı, yanıcı ve elektrik çarpmış gibi sözcükleriyle ifade edilir. Geceleri şiddetlenebilir. İnme sonrası ve şeker hastalığında sürekli bir ağrı şeklinde olabilir. Trigeminal nevraljide ve siyatik ağrısında ise gelip gidebilir.

Nöropatik ağrının tipleri şunlardır:

• Allodini: Kola rüzgar esintisinin değmesi ya da bacağa çarşafın sürtmesi gibi normalde ağrı oluşturmayan uyaranlarla ağrının ortaya çıkmasıdır.
• Hiperaljezi: Hafif ağrı oluşturması beklenen uyaranlara artmış ağrılı yanıttır. Bu duruma kolu hafifçe bir yere çarpmakla kızgın bir ütüye dokunmuş gibi ağrı ortaya çıkması örnek verilebilir.
• Dizestezi: Tam olarak ağrı şeklinde nitelendirilemeyen rahatsız edici iğnelenme benzeri hislerdir. Ayağı şişmiş gibi hissetmek ya da ciltte kurtçuklar geziyormuş gibi hissetmek örnek verilebilir.  

Ağrının nedenini belirlemek için röntgen, kan testleri ve sinir ileti testleri yapılabilir. Ayrıca doktor ek incelemeler için sizi bir nöroloğa, beyin cerrahına veya fizik tedavi uzmanına gönderebilir.

Tedavi

Reçeteli veya reçetesiz kullanılan Ağrı kesicilerin büyük çoğunluğu nöropatik ağrıda işe yaramaz. Beyne giden ağrı sinyallerini durduran antidepresanlar ve epilepsi ilaçları kullanılabilir. Bunlar tek başlarına ya da diğer ilaçlarla birlikte kullanılabilirler.  Bu ilaçların etkisi günler ya da haftalar içinde başlar, bu nedenle ağrının azalması için düzenli bir şekilde kullanmaya devam edilmelidirler. Bu ilaçlar genellikle ağrıyı tam olarak ortadan kaldıramasalar da katlanılabilir düzeye indireceklerdir

Nöropatik ağrıda ayrıca şu tedavi yöntemleri de uygulanabilir:

• Masaj
• Ağrılı bölgeye sıcak uygulaması
• Ağrılı bölgeye soğuk uygulaması
• Biyolojik geribildirim (vücut yanıtlarını beyin yoluyla kontrol etmeyi sağlayan bir yöntem)
• Elektronik sinir uyarıcı cihazlar
• Mentol ya da lidokain gibi cilde uygulanan anestezik (mevzi uyuşturucu) bantlar
• Ağrıya neden olan siniri kesmek için cerrahi
• Ağrıyı bloke etmek için lokal anestezik, kortizon veya diğer başka ilaçların enjeksiyonu

Sinire ya da çevresine ilaç enjeksiyonu siniri uyuşturarak bazen geçici bazen de kalıcı ağrı kesilmesi sağlayabilir. Bununla birlikte, bu yöntemle ağrının olduğu bölgede uyuşukluk oluşabilir. Kortizon enjeksiyonu da bölgedeki yangıyı azaltarak yararlı olabilir.

İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastaların sinir blokajları gibi Girişimsel yöntemlerle ağrı tedavisi için ağrı kliniklerine başvurmaları uygun olacaktır.

 

Trigeminal Nevralji

 

Trigeminal nevralji, direkt olarak beyinden çıkan 12 çift sinirden beşincisi olan “trigeminal sinir”in tutulduğu, çok şiddetli ağrılarla seyreden bir hastalıktır. Trigeminal nevralji olabilecek en şiddetli ağrılardan biri olarak bilinir ve otuz yaş altında çok nadir olarak görülür. Hastayı, günlük aktivitelerini, hatta yaşamsal işlevlerini dahi yapamaz duruma getirebileceğinden en kısa sürede tanının konması ve tedavi edilmesi gereken ciddi bir rahatsızlıktır. Buna karşın hastalar genellikle çaresizlik içinde hekimden hekime dolaşır ve bu baş edilmesi çok zor ağrılar nedeniyle ümitsizliğe kapılırlar.

Trigeminal nevraljinin en sık sebebi sinirin komşuluğundaki damarsal oluşumlardaki yapısal farklılıklar ve bozukluklardır. Bunun yanı sıra kemik yapıdaki farklılıklar, kafa içindeki iyi veya kötü huylu kitleler de trigeminal nevralji nedeni olabilirler.

Trigeminal sinirin 3 dalı vardır. Bunların birincisi göz çevresinin, ikincisi üst çene ve yanağın, üçüncüsü ise alt çenenin duyusunu beyne iletir. Ayrıca üçüncü dal bazı çiğneme kaslarının hareketlerinden de sorumludur. Trigeminal nevraljide en çok üçüncü ve ikinci dallar tutulur. Birden fazla dalın aynı anda tutulduğu da görülür.

 

Ağrı, trigeminal sinirin yayıldığı yüz bölgesinde, kısa süreli (birkaç saniye ile bir-iki dakika arası), tekrarlayan, elektrik çarpması tarzındadır. Genellikle yüzün dış kısmında, ağız içinde ağrının başlamasını tetikleyen noktalar bulunur. Bu sebeple hasta bu bölgelere dokunmaz, dokundurtmaz; yüz yıkama, diş fırçalama, hatta yeme gibi işlevlerden kaçınır.

 

Tedavi

Trigeminal nevraljide hastanın yaşı, sağlık durumu ve altta yatan neden tedavi seçimini etkileyen faktörlerdir. Genellikle ilk basamak ilaç tedavisidir. İlaç tedavisine başlamadan önce bazı kan tahlilleri yaptırılır ve tedavi süresince de aralıklı olarak bunlar tekrarlanır. Başlanan ilaç dozu ağrı kontrol altına alınana dek yavaş yavaş artırılır. İlaç tedavisinde dikkat edilecek noktalardan biri de, ilaç dozunuzu hekimin önerileri dışında kesinlikle değiştirmemek ve tedaviyi kesmemektir; aksi taktirde ağrı tekrar ortaya çıkar ve kontrol altına alınması daha zor olur.

İlaç tedavisi yeterli ağrı kontrolü sağlayamadığında ya da etkisini yitirdiğinde seçilecek yöntemler sinire enjekte edilen “gliserol” ile sinirin iletisinin kesilmesi, “radyofrekans termokoagülasyon” uygulaması ile sinirin ağrıyı ileten liflerinin kontrollü olarak yakılması ya da “mikrovasküler dekompresyon” olarak adlandırılan cerrahi teknik ile beyin sapında sinir üzerindeki baskının ortadan kaldırılmasıdır. Hastanın yaşı ve sağlık durumu göz önünde bulundurularak en uygun yöntem hekim tarafından belirlenir.

 

Zona ve Postherpetik Nevralji

 

Zona, suçiçeği hastalığını oluşturan virüsün meydana getirdiği bir sinir iltihabı tablosudur. Post herpetik nevralji zona hastalığı tedavi edildikten sonra da süren, döküntülerin çıktığı yerdeki şiddetli ağrıdır.

Zona'ya yakalanan hastaların 1/3'ünde postherpetik nevralji tablosu görülür. Bu hastalarda zona iyileştikten aylar ve hatta yıllar sonra bile ağrı devam edebilir. Suçiçeği hastalığı genellikle çocukluk çağında geçirilir. Hastalık iyileştikten sonra virüs vücutta uyur vaziyette kalır. Vücudun direncini düşürerek bağışıklık sistemini zayıflatan herhangi bir durumdan sonra suçiçeği virüsü yeniden aktifleşir. Ancak bu kez suçiçeği yerine vücudun sadece bir bölgesinde sınırlı, ağrılı ve deriden kabarık döküntüler şeklinde tanımlanabilecek "zona" hastalığını oluşturur. Döküntüler iyileşip yok olduktan sonra ağrı devam ederse bu durumda "postherpetik nevralji" tablosu söz konusudur. Ağrının döküntüler iyileştikten sonra da sürmesinin nedeni iltihaplanan sinirin hasara uğramış olmasıdır.

Bağışıklık sistemini zayıflatan nedenler şunlar olabilir:

• Yaşlanma
• Romatizmal hastalıklar gibi kronik sağlık sorunları
• Kanser ve kanser tedavisi
• Bazı ilaçlar
• Zatürre, AIDS gibi ciddi enfeksiyonlar

Bu nedenlerin biri ya da birkaçı virüsün yeniden aktifleşerek zona hastalığının ve ardından postherpetik nevraljinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Postherpetik nevralji ağrısı delici, yanıcı, sızı şeklindedir. Sürekli sabit bir ağrı vardır. Birçok hasta bu sürekli ağrı yüzünden bunalmış durumdadır ve melankoliktir.

Bu dayanılmaz ağrıya bağlı olarak hastalarda şu durumlar gelişebilir:

• Halsizlik,
• İştah kaybı,
• Hayattan zevk alamama,
• Günlük görev ve sorumlulukların yerine getirilememesi.

Postherpetik nevralji için özel bir tanı yöntemi yoktur. Tanı zona döküntüleri kaybolduktan sonra da uzun süre devam eden şiddetli ağrı varlığıyla koyulur.

Tedavi

Postherpetik nevralji ağrısını geçirmek amacıyla çeşitli tedavi yöntemleri denenmiştir. Bir kişide etkili olan bir tedavi diğer bir hastada başarıya ulaşmayabilir. Uygulanan tedavinin olumlu sonuç vermemesi halinde hasta hekimini durumdan haberdar etmelidir. Bu durumda başka bir tedavi yöntemi denenebilir.

Kullanılan tedavi yöntemleri şunlardır:

• Ağrı kesiciler, antidepresanlar ve antikonvülzanlar gibi çeşitli ilaçlar,
• Yüzeysel anestezi sağlayıcı çeşitli kremler,
• TENS,
• Ağrılı bölgeye soğuk uygulama,
• Akupunktur,
• Tutulan bölgeye göre değişen sinir blokları.

Uygulanan tüm bu tedavi yöntemlerine rağmen ağrı aylar ve hatta yıllarca devam edebilir. Ne yazık ki postherpetik nevralji ağrısı hiçbir tedaviye yanıt vermeyebilir.

Postherpetik nevralji hastası şu kurallara mutlaka uymalıdır:  

• Tüm ilaçları hekimin tarif ettiği şekilde düzenli almalıdır.
• Tedaviye yanıt konusunda hekimini sürekli bilgilendirmelidir.
• Bağışıklık sistemini güçlendirmek için sağlıklı beslenmeli ve düzenli uyumalıdır.
• Günde 20-30 dakikalık yürüyüş ya da yüzme gibi düzenli egzersiz yapmalıdır.

Suçiçeği ve zona hastalıklarına neden olan virüs (Varicella Zoster)'e karşı aşı geliştirilmiştir. Ancak bu aşı hayatında söz konusu virüsle hiç karşılaşmamış kişilerde etkilidir. Erişkinlerin bir çoğu bu virüsle bir şekilde temas etmiş olduklarından aşıdan fayda görmezler. Ancak çocuklar aşılanabilirler. Ne kadar çok çocuk aşılanırsa gelecekte o kadar az zona ve dolayısıyla postherpetik nevralji hastasıyla karşılaşılacaktır.

Zona hastalığı oluştuktan sonra antiviral tedaviye ne kadar erken başlanırsa postherpetik nevralji gelişme ihtimali de o kadar azalır. Bu nedenle zona oluştuktan sonra 3 gün içinde antiviral tedaviye başlanmalıdır.

 

 

Şeker Hastalığına Bağlı Ağrı
(Diyabetik Nöropati)

Halk arasında "Şeker Hastalığı" olarak bilinen, kan şekerinin yüksekliğiyle karakterize olan "Diyabet" hastalığında diyabetik nöropati şeklinde isimlendirilen bir tablo gelişir. Diyabetik nöropati, diyabetik hastalarda görülen bir tür sinir hasarıdır. Bu hasar sinirlerin vücudun çeşitli bölümlerinden beyine mesaj taşıma yeteneklerini azaltır.

Diyabetik nöropati vücutta şu durumlara yol açar:

• Vücudun çeşitli bölgelerinde his ve kuvvet kaybı,
• Kalbin vücudun ihtiyacı olan kanı pompalamasında yetersizlik,
• Bağırsakların besinleri sindirme yeteneğinde azalma,
• Erkeklerde sertleşme sorunu.

Uzun süredir diyabeti olan kişilerde sinir hasarı oluşur. Kan şekerlerini normal sınırlarda tutmayan / tutamayan kişiler daha sık olarak diyabetik nöropatiye yakalanırlar. Erkeklerde kadınlara oranla daha sık görülür.

Diyabetik nöropatiden kaçınmak için en önemli nokta kan şekerinin kontrol altında tutulması ve normal sınırlarda kalmasının sağlanmasıdır. Sağlıklı beslenmek, yüksek yağ ya da şeker içeriği olan gıdalardan uzak durmak şarttır. Aşırı kiloların verilmesi de diyabetin  kontrol altına alınması ve diyabetik nöropati oluşumunun önlenmesi için çok önemlidir. Düzenli egzersiz ve ilaçların düzenli kullanımı tüm bunlar için yardımcı olacaktır.

Diyabetik nöropatinin belirtileri

Ayaklarda ve ayak parmaklarında hissizlik-uyuşukluk diyabetik nöropati bulgusu olabilir. Bu hissizlik nedeniyle diyabetik nöropati hastaları küçük kesileri ve travmaları hissetmeyebilirler. Özellikle şu bulguların bulunması diyabetik nöropatiyi düşündürür:

• Ayaklarda yanıcı tarzda, özellikle geceleri artan ağrı. Termografiyle ayaklarda dolaşım bozukluğu gösterilebilir.
• Düşmeye neden olabilecek baş dönmesi
• İshal ve kabızlık
• Erkeklerde sertleşme kusuru

Diyabetik nöropati ağrısının dindirilmesi

İlk adım ağrı kesici etkisi olan çeşitli ilaçların kullanılmasıdır. İlaç tedavisiyle yeterli ağrı kesilmesi sağlanamayan hastalara çeşitli sinir blokları uygulanabilir. Bunlar içinde özellikle etkili olanları da vücudun istemsiz yapılan çeşitli işlevlerini kontrol eden ve ağrı iletiminde önemli rol oynayan sempatik sinir sisteminin blokajıdır.

 

Fantom (Hayalet) Ağrısı

Fantom ağrısı bir uzvun kesilmesinden sonra sanki kesilen uzuv yerinde duruyor ve ağrımaya devam ediyormuş gibi ağrı hissedilmesidir. Genellikle kol veya bacak kesilmelerinden sonra ortaya çıkar. Ancak memenin, gözün ya da son bağırsağın çıkarıldığı operasyonlardan sonra da görülebilir. Ayrıca fantom ağrısı doğuştan kolu ya da bacağı olmayanlarda da ortaya çıkabilmektedir.

Vücutta bir uzuv herhangi bir nedenle kesildikten sonra üç değişik ağrı durumu ortaya çıkar.

• Fantom ağrısı: Kesilen uzuvda ağrı
• Güdük ağrısı: Uzuv kesildikten sonra kalan parçada oluşan ağrı
• Fantom hissi: Kesilen uzuv hala yerindeymiş hissi. Beraberinde yanma ve karıncalanma da bulunabilir.

Fantom ağrısı hava değişiklikleri, uzuv kesildikten sonra kalan parça üstüne baskı, duygusal stres ve yorgunluk gibi nedenlerle tetiklenir.

Ağrı operasyondan birkaç gün sonra başlar. Bazı hastalarda zamanla azalma gösterip ortadan kalksa da bazen uzun yıllar boyunca devam edebilir.

Fantom ağrısının nedeni tam olarak bilinmemektedir. Önceleri bu ağrının hastanın sakatlığı kabul etmemesine bağlı psikolojik kökenli bir ağrı olduğu düşünülmüşse de yapılan araştırmalarla ağrının kaynağının tam olarak psikolojik nedenler olmadığı ortaya çıkarılmıştır. Beynin ağrıyla ilgili merkezlerinin bu ağrıyı ortaya çıkardığı düşünülmektedir.

Kolun ya da bacağın kesilmesinden önce ilgili uzuvda uzun süre ağrı çeken hastalarda fantom ağrısı daha yaygındır.

Tedavi

Fantom ağrısı tedavisi çok zor bir durumdur. Tedavide öncelikle çeşitli ilaçlar kullanılır. Fantom ağrısını tedavi eden özel bir ilaç yoktur. Pek çok değişik ilaç denenebilir. Bir hastaya iyi gelen bir ilaç başka bir hastada işe yaramayabilir. İlaç tedavisinde kalsitonin, çeşitli depresyon ilaçları, sara ilaçları, morfin türevi Ağrı kesiciler ve bazı başka ilaçlar denenir.

İlaç tedavisine yanıtsız hastalarda TENS uygulanabilir. TENS cilde yapıştırılan elektrotlardan elektriksel uyarı verilerek ağrı iletiminin kesilmesidir. TENS fantom ağrısında değil güdük ağrısında etkilidir. Ancak güdük ağrısının varlığı fantom ağrısını da artırabileceğinden TENS fayda sağlar. Aynı amaçla güdüğe lokal anestezik enjeksiyonları da yapılabilir.

İlaç tedavisiyle düzelmeyen ve TENS’e yanıt vermeyen hastalarda girişimsel tedavi uygulanır. Bu amaçla sempatik sinir bloğu denenebilir, omuriliğe yerleştirilen ince elektrotlar aracılığıyla bir pilden elektriksel uyarı verilebilir veya derin beyin uyarısı yapılabilir.

Tüm bu yöntemlere rağmen bazen fantom ağrısı tüm tedavilere dirençli olabilir. Bu durumda hastanın yapması gereken ağrıyla nasıl başa çıkabileceğini öğrenmektir. İlgiyi ağrıdan uzaklaştırıp başka yerlere yönlendirmek bir yöntemdir. Kitap okumak ya da müzik dinlemek bu amaçla faydalı olabilir. Egzersiz, yüzme, yürüme gibi aktivitelerle fiziksel olarak zinde kalmak ağrının daha az hissedilmesini sağlar. Psikolojik danışmanlık hizmeti almak ve fantom ağrılı başka hastaların da katıldığı terapi gruplarına katılmak faydalıdır.

 

 

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu

Kompleks bölgesel ağrı sendromu kolda veya bacakta oluşan bir hasar sonrası ortaya çıkan bir ağrıdır. Nadiren bu durum ameliyat, kalp krizi, inme sonrasında da görülebilir. Ağrı sıklıkla yanma hissi şeklinde ve hasar ağrısından daha şiddetli hissedilir. Bu durum “refleks sempatik distrofi” ya da “kozalji” şeklinde de isimlendirilebilir. Nedeni bilinmemektedir.

 Ağrı belirtilerine ve fizik muayene bulgularına dayanarak tanı koyulur. Bu sendromda hasar iyileştikten uzun süre sonra bile ağrının kalması tipiktir. Hasarlı bölge sıklıkla ödemlidir. Ciltte renk, sıcaklık ve nem değişiklikleri görülür. Cilt hafif dokunmalara ve ısı değişimlerine bile hassas olabilir.

Genellikle bu durumun tanısında herhangi bir teste gerek yoktur. Ağrının nedeninin bir başka hastalık olup olmadığını anlamak için çeşitli kan tahlilleri ve filmler istenebilir. 

Tedavi

Çeşitli ilaçlar yardımcı olabilir. Fakat tek başına ya da kombine kullanılan hiçbir ilaç bu hastalıkta uzun süreli rahatlama sağlayamaz. Kompleks bölgesel ağrı sendromunun tedavisinde pek çok çeşitli ilaçlar kullanılmıştır. Belirli sinirleri bloke eden bazı ilaçlar reçete edilebilir. Bazen kortizon türü ilaçlar yardım edebilir. Depresyon ve epilepsi tedavisinde kullanılan diğer bazı ilaçlar da Kronik Ağrının tedavisinde kullanılabilirler.

Narkotik ilaçlar ve diğer Ağrı kesiciler ise kompleks bölgesel ağrı sendromunun oluşturduğu ağrıyı kesmede etkili olmazlar.

İlaçların etkisiz ya da yetersiz kaldığı hastalarda sempatik sinir bloğu yapılabilir. Bu işlem, ağrıyı ileten sinirlere lokal anestezik (mevzi uyuşturucu) ilaçların enjeksiyonu işlemidir. Bu blok işe yararsa tekrarlanabilir. Fizik tedavi ve psikolojik danışma da fayda sağlar. Ancak bir hastada işe yarayan bir tedavi yöntemi diğer bir hastada etkisiz kalabilir. Her hasta için kişisel bir tedavi planı oluşturulmalıdır.

Erken tedaviyle, kompleks bölgesel ağrı sendromunun daha da kötüye gitmesine engel olmak mümkündür. Bazen durumda düzelme de görülür. Eğer tedaviye yeterince erken başlanırsa, belirtiler tamamen yok da olabilir. Ancak, daha şiddetli belirtileri olan ve tedaviye erken başlanmayan hastalar tedavi yöntemlerine yanıt vermeyebilirler. Bu kişiler özellikle ağrıyla başa çıkmanın yollarını öğretmeye yönelik bir tedavi programından fayda görebilirler